□本報記者曹亞慧
    日前，央視連續曝光藥價虛高問題。央視調查發現，一種藥物從藥廠出廠價到醫院的終端價格，部分藥品中間利潤高達2000%以上，甚至有的還高達6500%。
    很多人把這歸結為“醫藥流通暴利”，甚至矛頭直指醫藥物流企業。但經本報記者調查了解，很多醫藥流通（及物流）企業卻是在賠本賺吆喝。醫藥流通領域的利益分成呈現一半海水，一半火焰的局勢。真正的虛高利潤并沒有進入醫藥流通企業的腰包。
    高價緣起并非流通暴利
    華北制藥集團國際貿易有限公司物流分公司副總經理王高俊告訴記者：“公眾認為醫藥流通暴利是一個誤區。目前醫藥流通業已經進入微利時代，醫藥流通領域的平均凈利潤能達到1%就不錯了，做醫院銷售等高端市場的毛利潤稍微好一點但也不會太高。”
    一直以來，“流通環節過多導致藥價虛高”的論斷，眾多醫藥流通企業成為眾矢之的，也被當做新醫改方案中治理的重頭戲。不可否認，國內醫藥流通中多級分銷、多級代理、藥品中間人使得醫藥流通十分臃腫，引來眾多質疑。
    在近日的一次論壇上，商務部主管醫藥商業的市場秩序司副司長溫再興介紹：“2011年1~9月，全國醫藥商業總計實現利潤90.5億元，毛利率為8.5%，平均凈利潤率為2.1%。”對比被曝光藥價虛高到2000%，是流通環節造成的藥價虛高就成為真正的偽命題。
    國內最大民營醫藥物流企業九州通醫藥集團業務總裁耿鴻武認為，“醫藥流通暴利”是打錯了板子。由于有關部門對醫院15%的加價管制，從藥品招標來看，招標使得藥品價格越招越高。因此，病根不在流通環節。
    2006年國家強制推行藥品順加價最高不得超過15%，其隱含的意思是政府規定賣藥只能賺15%差價。所謂“上有政策，下有對策”，若干利益群體想方設法把中標價弄高，因為只有中標價格高了，醫院和藥店才有更多的利潤空間。而且，藥品從出廠價到“天價”之間懸殊的差價，也沒有流向醫藥流通企業。
    暴利流向了哪里？暴利是如何形成的？“推動藥品價格虛高的真正匪首是醫療機構、醫生對藥品回扣的黑色利益索求。”北京民智谷管理顧問公司執行董事史萬奎形象的比喻說，“醫藥流通企業只不過是為‘暴利’背了黑鍋；不剿滅山頭匪首，光捉截道的嘍羅是沒有用的。”所謂藥品“暴利”的主要部分，都是圍繞醫生處方使用的，包括醫生回扣、統計醫生回扣的費用、給醫生送回扣的人的費用、為了讓醫生開方打通醫院購進環節的費用等等。“利潤的分割資格永遠和話語權相匹配，醫藥流通中的物流、分銷、資本運轉等環節是充分競爭的環節，在產品營銷過程中話語權是很低的，怎么可能會得到高利潤？不解決醫療機構從業競爭機制問題，遏止藥價虛高的一切手段都是揚湯止沸。”
    王高俊分析認為，藥品的真正價格差異其實是在二三級醫院以上的環節采取加價銷售產生的。從藥品的出廠到醫藥物流公司配送到醫院，其中間的差價基本上沒有多少。醫藥流通環節的加價率一般在4%~5%，真正處于物流配送環節的經營企業，利潤十分微薄。國家發改委也在今年11月9日發布通知要求調查生產企業的出廠價格。這都說明醫藥流通環節層層加價的說法不準確。因此，此前單純的提議減少流通環節以達到降低藥價的目的幾乎是不可能的。
    一系列報道將高藥價隱秘利益鏈公布于眾。背后的潛規則已經持續了很多年。國家相關學者、政府代表、行業人士所普遍認為的“不合理的價格管制”、“政府財政投入不足”、“公益性不足”、“以藥養醫”、“醫療服務過度市場化”等等都成為導致高藥價的根源。而這些大量存在于醫藥供應鏈上的毒瘤，才是真正推高藥品價格的重要原因。
    現行的招標體制可謂是藥價被推高的直接根源。實施藥品招投標政策的初衷是為了遏制藥價虛高，結果卻被某些利益團體鉆了空子。利用政策，在中標價的制定、藥品的批發和銷售等多個環節，只要沾上邊的都想從中漁利，形成了隱秘的利益鏈條，成為推高藥價的幕后黑手。“政府招標，只是讓更多的權力進入尋租市場，建議不要搞政府招標，招標只會增加企業的成本。”
    王高俊指出，長期以來形成的醫療體制已經讓藥品的利潤在“不合理的分配下逐漸變得合理”。
    “藥品直供”為何難？
    在2007~2008年前后，業界曾掀起一次“藥品直供”的討論高潮，旨在推動減少藥品流通的中間環節，降低藥品虛高價格。為醫藥衛生體制改革的發展樹立新趨勢的“藥品直供模式”呼聲高起。
    在此期間多家醫藥生產、零售企業成立了“產銷聯盟體”，通過減少流通環節、實現成本最低化，推行藥品由廠家直供藥店的“藥品直供模式”。藥品直供模式是國家在實施醫改方案后的配套政策延伸出來的一個藥品流通模式，其目的就是減少藥品流通環節，節約藥品流通成本，但實施起來卻步履艱難。
    藥品直供模式因何推行難？耿鴻武認為：“事實上，直供模式是違背當前市場形態的，因為直供否定了渠道的作用。而醫藥市場形成的渠道是經過很多年發展演變而來的，直供只能是增加企業配送難度，因此藥品價格不降反漲。這種模式不可能成為醫藥行業的主流模式的原因：一方面，因為目前來看，市場上沒有哪家生產企業能夠具備全網絡覆蓋的物流體系和條件，能為多家醫療機構進行同時的統一配送；另一方面，直供將會失去規模配送的成本優勢，使整體成本上升，采取直供方式，藥品價格不降反升。”
    這和史萬奎的觀點一致，“藥品直供模式能降低流通成本”是一個偽命題。減少流通環節有利于降低流通成本有一個限度，而未必是直供。換句話說，誰都不愿意在不必要的流通環節犧牲利潤，如果采取了多環節流通，一定有它的理由。之所以理想化的直供模式難以形成，是因為藥品不像其他物品流通從生產起點流向銷售終端那么簡單。藥品從生產、招投標，到新農合目錄、社區采購目錄、醫保目錄、醫院等終端采購，到科室應用權到醫生處方，到處都有阻力，都需要特殊意義的“人”去推動，將“人”和產品融合在一起，肯定具有必然性。
    目前，這種模式仍在延續。但這只是一種運營模式的簡潔化，并不能觸及高藥價根本的利益鏈條，因此治標不治本。
    醫藥流通整頓
    變革在即
    每一次整頓高藥價，依舊是從流通環節清理開始，給醫藥流通環節動刀子這種潛藏于流通環節的潛規則應該可以得到有效的遏制。
    業內人士表示，一方面，醫藥流通業集中度低造成的藥品流通環節多、層次多、角色多，需要進行全行業整頓；另一方面，低毛利的壓力之下，也需要醫藥流通企業自身加快變革。
    目前，很多醫藥流通企業的醫藥批發業務主要是為藥品生產企業或其他分銷商提供分銷、物流配送服務，充當“搬運工”的角色，在上下游都不具備主動性和話語權。
    今年6月16日，商務部市場秩序司在北京召開了醫藥物流服務延伸示范工程現場會，并宣布啟動醫藥物流服務延伸示范工程，推廣藥品流通企業向醫院延伸現代醫藥物流服務的模式。國藥集團、九州通和華潤旗下的北醫股份成為商務部首批醫藥物流延伸示范工程。
    分析人士認為，將現代物流延伸服務到醫院，不僅為醫藥物流企業開拓了新的業務空間，同時還將有利于輔助開拓醫院藥品市場。未來，醫藥流通企業只有更為精細的內部管理和專業的物流配送服務才能占據競爭優勢。
    新技術、新政策、新競爭環境蘊藏著良好的創新機會，因此，一些有遠見的企業在創新體系設計方面進行大膽思考。于是，以“醫藥物流延伸服務”為核心的新服務模式的出現，成為2011年業內最為響亮的話題。
    目前，在公立醫院改革試點醫藥分開的節點上，北醫股份為天壇醫院引入“藥庫現代化管理服務”項目；國藥集團為鄭州7家醫療機構提供采購平臺，實現藥品零庫存管理的“鄭州模式”；九州通與北京北大人民醫院共建的“醫院物流信息管理平臺”；廣藥集團為醫療機構提供的庫存管理、條碼、射頻等信息化手段……
    王高俊指出，醫藥流通企業的發展不能局限在“搬運工”層次上。從國外的先進經驗來看，醫藥流通企業在當前醫藥行業的“窗口期”，應該積極轉變自己的發展方式，緊跟時代步伐，在強化硬件設施建設的基礎上，把服務做上去才是硬道理。目前，國藥、北醫、九州通等公司把自己的物流服務賣給醫院，幫醫院管理藥庫，這是一種新的嘗試。醫藥流通企業的趨勢必將是以“高質量服務、高科技運作、高集中發展”為主要特征。最主要的是把服務真正的做到實處，即幫助客戶打造一個能夠持續贏利和生存的模式，這是最好的服務客戶的方式。
    然而，對此也有人提出了擔憂。一位業內人士指出，“醫藥物流延伸服務”這種模式是很好的方向，物流管理已成為了醫藥流通公司切入醫院終端的最好入口，但應該是打造一個開放的平臺。如假借延伸服務而實施終端控制就是一種“新型壟斷”的做法。
    作為藥事服務代表的南京醫藥除了為托管醫院提供藥品管理、信息服務外，還幫助托管醫院進行藥品采購，醫院提供所需藥品的清單，南京醫藥以訂單為導向，向上游生產廠家采購。因此，有人擔心藥房代管可能會讓醫院和醫藥公司成為利益共同體，導致雙方共同商議用藥目錄，從而影響藥品的供應問題。
    事實上，為醫院提供藥事服務和提供產品配送是兩件不同的事。耿鴻武表示，現階段的醫院物流延伸必須避免通過物流延伸形成供貨壟斷，即壟斷醫院藥品供應權，最終贏得終端的控制權。
    “壟斷是藥品流通萬惡之源。凡是憑借行政地位和資本實力創造新壟斷的，就應引起高度警惕。任何新技術、新模式無非是一種工具。如果以新技術、新模式之名謀求新的壟斷性競爭地位的，或者借著國家醫藥流通集約化之名義謀求競爭壟斷的，都不應該是積極的行為。用資本和權利打殺的競爭機制，結果是社會效能下降，腐敗重新滋生。”史萬奎說。
    盡管專家們對這一新型探索模式還有異議，但伴隨而來的藥品供應鏈的變奏，卻是一個不爭的事實。傳統的運營模式贏利空間日益狹小，在行業利潤空間逐漸縮水的今天，倒逼流通企業去探索新的發展模式。依托醫院信息化藥庫的技術支持，首創由流通企業牽頭的“供應鏈服務”，使醫藥供應鏈實現“第二次飛躍”，為醫藥現代流通競爭輸入一股新鮮的血液……
    事實上，高藥價依舊是短時間無法“駕馭”的難題。要解決這個問題，需要打一個組合拳，并不是單純的醫藥價格改革，而是關系到藥品生產企業、流通企業、零售終端、醫療機構之間的聯動；以及從醫藥（器械）、藥品價格定價機制、醫療機構改革、醫藥流通體制等各方面的協調一致。但最根本的還是體制改革，這或許需要一個長期的過程，短時間之內不可能得到解決。否則，舊的問題解決了，新的問題還會不斷出現，甚至有些矛盾還會激化。